Hemodynamic changes with high infusion rates of lipid emulsion. Experimental study in swine

PURPOSE: To evaluate hemodynamic changes caused by sole intravenous infusion of lipid emulsion with doses recommended for treatment of drug-related toxicity. METHODS: Large White pigs underwent general anesthesia, tracheal intubation was performed, and mechanical ventilation was instituted. Hemodynamic variables were recorded using invasive blood pressure and pulmonary artery catheterization. Baseline hemodynamic measurements were obtained after a 30-minute stabilization period. An intravenous bolus injection of 20% lipid emulsion at 1.5 ml/kg was administered. Additional hemodynamic measurements were made after 1 minute, followed by a continuous intravenous lipid infusion of 0.25 ml/kg/min. Further measurements were carried out at 10, 20 and 30 minutes, when the infusion was doubled to 0.5 ml/kg/min. Assessment of hemodynamic changes were then made at 40, 50 and 60 minutes. RESULTS: Lipid infusion did not influence cardiac output or heart rate, but caused an increase in arterial blood pressure, mainly pulmonary blood pressure due to increased vascular resistance. Ventricular systolic stroke work consequently increased with greater repercussions on the right ventricle. CONCLUSION: In doses used for drug-related toxicity, lipid emulsion cause significant hemodynamic changes with hypertension, particularly in the pulmonary circulation and increase in vascular resistance, which is a factor to consider prior to use of these solutions.

Hemodynamic changes with two lipid emulsions for treatment of bupivacaine toxicity in swines

PURPOSE: To compare the hemodynamic changes following two different lipid emulsion therapies after bupivacaine intoxication in swines. METHODS: Large White pigs were anesthetized with thiopental, tracheal intubation performed and mechanical ventilation instituted. Hemodynamic variables were recorded with invasive pressure monitoring and pulmonary artery catheterization (Swan-Ganz catheter). After a 30-minute resting period, 5 mg.kg-1 of bupivacaine by intravenous injection was administered and new hemodynamic measures were performed 1 minute later; the animals were than randomly divided into three groups and received 4 ml.kg-1 of one of the two different lipid emulsion with standard long-chaim triglyceride, or mixture of long and medium-chain triglyceride, or saline solution. Hemodynamic changes were then re-evaluated at 5, 10, 15, 20 and 30 minutes. RESULTS: Bupivacaine intoxication caused fall in arterial blood pressure, cardiac index, ventricular systolic work index mainly and no important changes in vascular resistances. Both emulsion improved arterial blood pressure mainly increasing vascular resistance since the cardiac index had no significant improvement. On the systemic circulation the hemodynamic results were similar with both lipid emulsions. CONCLUSION: Both lipid emulsions were efficient and similar options to reverse hypotension in cases of bupivacaine toxicity. .

Terapia lipídica com dois agentes na intoxicação por ropivacaína: estudo experimental em suínos / Lipid therapy with two agents in ropivacaine-induced toxicity: experimental study in swine / Terapia lipídica con dos agentes en la intoxicación por ropivacaína: estudio experimental en cerdos

OBJETIVO: Comparar alterações hemodinâmicas após intoxicação com ropivacaína seguida de terapia com duas emulsões lipídicas em suínos. MÉTODO: Suínos da raça Large White foram anestesiados com tiopental, intubados e mantidos em ventilação mecânica. Variáveis hemodinâmicas de repouso foram registradas através de pressão invasiva e cateterização da artéria pulmonar. Após 30 minutos, 7 mg.kg-1 de ropivacaína foram injetados por via venosa e novas medidas hemodinâmicas foram feitas em um minuto; os animais foram então aleatoriamente alocados em três grupos e receberam: 4 mL.kg-1 de solução salina, 4 mL.kg-1 de solução lipídica com triglicérides de cadeia longa e 4 mL.kg-1 de solução lipídica com triglicérides de cadeia média e longa. As alterações hemodinâmicas foram reavaliadas aos cinco, 10, 15, 20 e 30 minutos. RESULTADOS: A intoxicação pela ropivacaína causou queda da pressão arterial e do índice cardíaco, principalmente, sem importantes alterações das resistências vasculares. A terapia com as emulsões lipídicas restaurou a pressão arterial através, principalmente, do aumento das resistências vasculares, uma vez que o índice cardíaco não apresentou melhoria expressiva. A emulsão lipídica com triglicérides de cadeia média causou aumento superior das resistências vasculares, sobretudo pulmonares. CONCLUSÃO: Nos grupos que receberam emulsões lipídicas os resultados hemodinâmicos foram melhores do que no grupo controle; não foram observadas diferenças da pressão arterial sistêmica e do índice cardíaco entre os animais que receberam a solução com triglicérides de cadeia longa e a mistura de triglicérides de cadeia média e longa.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Compare hemodynamic changes after ropivacaine-induced toxicity followed by treatment with two lipid emulsions in swine. METHODS: Large White pigs were anesthetized with thiopental, followed by intubation, and kept on mechanical ventilation. Hemodynamic variables at rest were recorded with invasive pressure monitoring and pulmonary artery catheterization. After 30 minutes, 7 mg.kg-1 ropivacaine were injected intravenously and new hemodynamic measurements were performed within one minute. The animals were then randomly allocated into three groups and received: 4 mL.kg-1 saline solution, or 4 mL.kg-1 lipid emulsion with long-chain triglycerides, or 4 mL.kg-1 lipid emulsion with long-and medium-chain triglycerides. Hemodynamic changes were reevaluated at 5, 10, 15, 20 and 30 minutes. RESULTS: Ropivacaine-induced toxicity mainly caused a drop in blood pressure and cardiac index without significant changes in vascular resistance. Therapy with lipid emulsions restored blood pressure primarily through increased vascular resistance, as cardiac index showed no significant improvement. Lipid emulsion with medium-chain triglycerides caused a greater increase in vascular resistance, particularly pulmonary. CONCLUSION: In groups receiving lipid emulsions, hemodynamic results were better than in control group. There were no differences in systemic arterial pressure and cardiac index between animals receiving lipid emulsion with long-chain triglycerides and mixed long- and medium-chain triglycerides.

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVO: Comparar las alteraciones hemodinámicas después de la intoxicación con ropivacaína seguida de terapia con dos emulsiones lipídicas en cerdos. MÉTODO: Cerdos de la raza Large White que fueron anestesiados con tiopental, intubados y mantenidos bajo ventilación mecánica. Las variables hemodinámicas de reposo se registraron por medio de la presión invasiva y la cateterización de la arteria pulmonar. Después de 30 minutos, se inyectaron 7 mg.kg-1 de ropivacaína por vía venosa y nuevas medidas hemodinámicas se tomaron en un minuto. Los animales se dividieron entonces aleatoriamente en tres grupos y recibieron: 4 mL.kg-1 de solución salina, 4 mL.kg-1 de solución lipídica con triglicéridos de cadena larga y 4 mL.kg-1 de solución lipídica con triglicéridos de cadena media y larga. Las alteraciones hemodinámicas fueron nuevamente calculadas a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos. RESULTADOS: La intoxicación por ropivacaína ha causado la caída de la presión arterial y del índice cardíaco, principalmente, sin alteraciones importantes de las resistencias vasculares. La terapia con las emulsiones lipídicas ha restaurado la presión arterial principalmente por medio del aumento de las resistencias vasculares, una vez que el índice cardíaco no tuvo una mejoría expresiva. La emulsión lipídica con triglicéridos de cadena media causó un aumento superior de las resistencias vasculares, sobre todo en las pulmonares. CONCLUSIONES: En los grupos que recibieron emulsiones lipídicas, los resultados hemodinámicos fueron mejores que en el grupo control. No se observaron diferencias de la presión arterial sistémica y del índice cardíaco entre los animales que recibieron la solución con triglicéridos de cadena larga y la mezcla de triglicéridos de cadena media y larga.

Lipídeos nas intoxicações por anestésicos locais / Lipids in local anesthetic toxicity

INTRODUÇÃO: Com o advento dos anestésicos locais de longa duração, a anestesia locorregional ganhou grande impulso sendo cada vez mais utilizada. Novas técnicas de bloqueios foram descritas e a técnica é frequentemente associada à anestesia geral com o objetivo de proporcionar analgesia pós-operatória. A contra-partida é a necessidade da utilização de grandes doses com risco de acidentes por injeção intravascular inadvertida; trata-se de complicação grave sem tratamento específico até há alguns anos. Em 1998 foi proposta a utilização de emulsões lipídicas em animais e a partir de 2006 vários trabalhos demonstraram o interesse dessas soluções nos casos de intoxicações por anestésicos locais com diminuição da morbi-mortalidade. O objetivo desta revisão foi fazer um levantamento da metodologia, revisando os mecanismos, interesses, limites e as condutas preconizadas atualmente. MÉTODO: Foram revistas algumas referências históricas sobre anestésicos locais, artigos publicados nos últimos 30 anos em revistas indexadas no Medline e em dois livros-texto. Foram selecionados os artigos que tratavam da intoxicação por anestésicos locais, da terapia com emulsões lipídicas, os de revisão sobre o assunto e as condutas adotadas em diversos serviços e países, sendo realizada uma síntese. CONCLUSÕES: A eficiência e interesse da terapia com emulsões lipídicas nas intoxicações por anestésicos locais não é mais a demonstrar; várias sociedades da especialidade já publicaram suas diretrizes e aconselham que se disponha desses produtos nos locais onde se pratica a anestesia locorregional.

INTRODUCTION: With the advent of long-lasting local anesthetics, local and regional anesthesia gained considerable impetus and the use of these techniques has become increasingly widespread. New block techniques have been described and regional anesthesia is frequently associated with general anesthesia to provide postoperative analgesia. In contrast, large doses of local anesthetics are required with the risk of accidents due to inadvertent intravascular injection, which is a severe complication without a specific treatment until a few years ago. In 1998, the use of lipid emulsions was proposed in animals. Since 2006, many studies have demonstrated an interest in these solutions in cases of local anesthetic-induced toxicity with a decrease in morbidity and mortality. The aim of this review article was to research the methodology, reviewing mechanisms, interests, limitations and currently recommended treatment. METHOD: Some historical references on local anesthetics, articles published during the last 30 years in journals indexed in Medline and in two textbooks were reviewed. Articles on local anesthetic toxicity, lipid emulsion therapy, review articles on the topic and treatment adopted in diverse services and countries were selected, producing a summary. CONCLUSIONS: It is no longer necessary to show the effectiveness and interest in lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Various specialty societies have already published their guidelines and advice about stocking these products in any setting in which local and regional anesthetic techniques are practiced.

Hemodynamic changes in lipid emulsion therapy (SMOFlipid) for bupivacaine toxicity in swines / Alterações hemodinâmicas na terapia por emulsão lipídica (SMOFlipid) na intoxicação por bupivacaína em suínos

PURPOSE: To evaluate the hemodynamic changes following SMOFlipid emulsion therapy with after bupivacaine intoxication in swines. METHODS: Large White pigs were anesthetized with thiopental, tracheal intubation was performed and mechanical ventilation was instituted. Hemodynamic variables were recorded with invasive pressure monitoring and pulmonary artery catheterization (Swan-Ganz catheter). After a 30-minute resting period, 5 mg.kg-1 of bupivacaine by intravenous injection was administered and new hemodynamic measures were performed 1 minute later; the animals were than randomly divided into two groups and received 4 ml.kg-1 of saline solution or 4 ml.kg-1 of SMOFlipid emulsion 20%. Hemodynamic changes were then re-evaluated at 5, 10, 15, 20 and 30 minutes. RESULTS: Bupivacaine intoxication caused fall in arterial blood pressure, cardiac index, ventricular systolic work index mainly and no important changes in vascular resistances. SMOFlipid emulsion therapy was able to improve blood pressure mainly by increasing vascular resistance since the cardiac index had no significant improvement in our study. Hemodynamic results of the use of lipid emulsion in bupivacaine intoxication were better than the control group. CONCLUSION: The SMOFlipid emulsion is a option for reversing hypotension in cases of intoxication by bupivacaine.

OBJETIVO: Avaliar as alterações hemodinâmicas da terapia lipídica com SMOFlipid após intoxicação com bupivacaína em suínos. MÉTODOS: Suínos da raça Large White foram anestesiados com tiopental, realizada intubação traqueal e mantidos em ventilação mecânica. As variáveis hemodinâmicas foram registradas através de pressão invasiva e cateterização da artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz). Após período de 30 minutos de repouso, 5 mg.kg-1 de bupivacaína foram injetados por via endovenosa e novas medidas hemodinâmicas foram realizadas 1 minuto após; os animais foram então aleatoriamente divididos em dois grupos e receberam 4 ml.kg-1 de solução salina ou 4 ml.kg-1 da emulsão tipo SMOFlipid a 20%. As alterações hemodinâmicas foram reavaliadas aos 5, 10, 15, 20 e 30 minutos. RESULTADOS: A intoxicação pela bupivacaína causou queda da pressão arterial, índice cardíaco e do trabalho sistólico dos ventrículos principalmente sem importantes alterações das resistências vasculares. A terapia com a emulsão SMOFlipid foi capaz de melhorar a pressão arterial através, principalmente, do aumento das resistências vasculares uma vez que o índice cardíaco não apresentou melhora expressiva em nosso estudo. Os resultados hemodinâmicos com o uso da emulsão lipídica na intoxicação pela bupivacaína foram melhores que no grupo controle. CONCLUSÃO: A emulsão SMOFlipid é uma opção para reverter a hipotensão em caso de intoxicação pela bupivacaína.

Metadona e morfina na indução da anestesia em cirurgia cardíaca: repercussão na analgesia pós-operatória e prevalência de náuseas e vômitos / Methadone and morphine during anesthesia induction for cardiac surgery: repercussion in postoperative analgesia and prevalence of nausea and vomiting / Metadona y morfina en la inducción de la anestesia en cirugía cardíaca: repercusión en la analgesia postoperatoria y prevalencia de náuseas y vómitos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é fator agravante da morbimortalidade pós-operatória, principalmente nas intervenções de grande porte. Métodos para combatê-la eficazmente esbarram em custo elevado e por isso não são acessíveis em todos os serviços. A opção seria a utilização de um opioide com meia-vida longa como a metadona. O objetivo deste trabalho foi comparar a demanda de analgesia pós-operatória em pacientes que receberam, na indução de anestesia, metadona ou morfina, ou ainda placebo, além da prevalência de náuseas e vômitos no pós-operatório. MÉTODO: 55 pacientes programados para cirurgia cardíaca foram divididos em três grupos que receberam, na indução da anestesia, 20 mg de metadona, ou 20 mg de morfina, ou ainda placebo. Ao término, eram encaminhados à UTI, onde foram avaliados os seguintes fatores: duração da anestesia, tempo até a extubação, tempo até a necessidade do primeiro analgésico, número de doses necessárias em 24 horas, avaliação da analgesia pelo paciente e prevalência de náuseas/vômitos. RESULTADOS: Não houve diferença na duração da anestesia e no prazo até a extubação. A primeira dose de analgésico naqueles que receberam metadona foi administrada mais tarde que nos outros dois grupos. A necessidade de analgésicos no grupo metadona foi menor, a qualidade da analgesia foi melhor e a prevalência de náuseas e vômitos, também menor. CONCLUSÕES: A metadona na indução da anestesia mostrou-se eficiente para a analgesia em cirurgias de grande porte. Houve menor incidência de náuseas e vômitos, tratando-se, portanto, de uma opção de baixo custo, disponível em nosso meio e que deve ser estimulada.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is an aggravating factor in postoperative morbidity and mortality especially in large size surgeries. Methods to effectively fend pain collide with elevated costs and for this reason they are not accessible in every service. The option would be the use of an opioid with long half-life, such as methadone. The objective of the present study was to compare the requirements of postoperative analgesia in patients who received methadone, morphine, or placebo during anesthetic induction, besides the prevalence of postoperative nausea and vomiting. METHODS: Fifty-five patients scheduled for cardiac surgery were divided into three groups and they received during anesthetic induction 20 mg of methadone, 20 mg of morphine, or placebo. At the end of surgery, patients were transferred to the ICU where the following parameters were evaluated: duration of anesthesia, time until extubation, time until the need of the first analgesic, number of doses required in 24 hours, assessment of analgesia by the patient, and prevalence of nausea/vomiting. RESULTS: Differences in the duration of anesthesia and time until extubation were not observed. The first dose of analgesic in patients who received methadone was administered later than in patients in the other two groups. The need of analgesics in the methadone group was lower, quality of analgesia was better, and prevalence of nausea and vomiting was also lower. CONCLUSIONS: Methadone during anesthetic induction was effective for analgesia in large size surgeries. Lower incidence of nausea and vomiting was observed in the methadone group and therefore it is a low cost option available among us that should be stimulated.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor es un factor agravante de la morbimortalidad postoperatoria, principalmente en las intervenciones de gran porte. Los métodos para hacerle frente eficazmente se topan con los costes elevados y por eso no son accesibles a todos los servicios. La opción sería la utilización de un opioide con vida media larga como la metadona. El objetivo de este trabajo, fue comparar la demanda de la analgesia postoperatoria en pacientes que recibieron en la inducción de anestesia, metadona o morfina, o incluso placebo, además de la prevalencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio. MÉTODO: Cincuenta y cinco pacientes programados para la cirugía cardíaca fueron divididos en tres grupos que recibieron en la inducción de la anestesia, 20 mg de metadona, o 20 mg de morfina, o incluso placebo. Al finalizar, fueron derivados a la UCI, donde se evaluaron los siguientes factores: duración de la anestesia, tiempo hasta la desentubación, tiempo hasta la necesidad del primer analgésico, número de dosis necesarias en 24 horas, evaluación de la analgesia por el paciente y prevalencia de náuseas/vómitos. RESULTADOS: No hubo ninguna diferencia en la duración de la anestesia y en el plazo hasta la desentubación. La primera dosis de analgésico en aquellas que recibieron metadona fue administrada más tarde que en los otros dos grupos. La necesidad de analgésicos en el grupo metadona fue menor, la calidad de la analgesia fue mejor y la prevalencia de náuseas y vómitos, también fue menor. CONCLUSIONES: La metadona en la inducción de la anestesia fue eficiente para la analgesia en las cirugías de gran porte. Hubo un menor aparecimiento de náuseas y vómitos, tratándose, por tanto, de una opción de bajo coste, disponible en nuestro medio y que debe ser estimulada.

Comparação das alterações hemodinâmicas na intoxicação aguda com bupivacaína e ropivacaína por via venosa em suínos / Comparación de las alteraciones hemodinámicas en la intoxicación aguda con bupivacaina y ropivacaína por vía venosa en cerdos / Comparison of hemodynamic changes in acute intoxication with intravenous bupivacaine and ropivacaine in swine

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ropivacaína apresentada na forma levógira pura foi introduzida para proporcionar alternativa mais segura que a bupivacaína nas anestesias locorregionais. O objetivo deste estudo foi comparar as repercussões hemodinâmicas após injeção por via venosa dos dois agentes em suínos, simulando intoxicação que pode ocorrer durante anestesia locorregional em humanos. MÉTODO: Suínos da raça Large-White foram anestesiados com tiopental, realizada intubação traqueal e instituída ventilação controlada mecânica. As variáveis hemodinâmicas foram medidas através de monitorização invasiva da pressão arterial e cateterização de artéria pulmonar. Após período de repouso de 30 minutos os animais foram aleatoriamente divididos em dois grupos e receberam por via venosa 4 mg.kg-1 de um ou outro agente sem conhecimento do pesquisador. Os resultados hemodinâmicos foram avaliados em repouso e 1, 5, 10, 15, 20 e 30 minutos após a intoxicação. RESULTADOS: As repercussões hemodinâmicas da intoxicação aguda com bupivacaína foram mais importantes e mais prolongadas do que as com ropivacaína. Com bupivacaína o índice cardíaco teve diminuição maior e mais prolongado, a pressão arterial média e a frequência cardíaca diminuições mais prolongadas, a pressão venosa central aumento mais prolongado e a pressão capilar pulmonar aumentou mais e por mais tempo. O impacto no índice de resistência vascular sistêmica mostrou que a vasomotricidade foi parcialmente mantida, houve aumento nos dois grupos e, paradoxalmente, maior e por mais tempo com bupivacaína. CONCLUSÕES: Em suínos a ropivacaína causou menos repercussões hemodinâmicas do que a bupivacaína quando as mesmas doses foram injetadas por via venosa.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pure levorotatory ropivacaine was introduced to provide a safer alternative to bupivacaine in regional blocks. The objective of this study was to compare the hemodynamic repercussions after the intravenous administration of both agents in swine, simulating the intoxication that can be seen during regional blocks in humans. METHODS: Large-White swine were anesthetized with thiopental, followed by endotracheal intubation and controlled mechanical ventilation. Hemodynamic parameters included non-invasive blood pressure and catheterization of the pulmonary artery. After 30 minutes, animals were randomly divided into two groups, and 4 mg.kg-1 of one of the agents was administered intravenously without the knowledge of the investigator. Hemodynamic parameters were evaluated at rest and 1, 5, 10, 15, 20, and 30 minutes after intoxication. RESULTS: The hemodynamic repercussions of acute bupivacaine intoxication were more important and prolonged than in ropivacaine intoxication. With bupivacaine, the cardiac index showed greater and more prolonged reduction, mean arterial pressure and heart rate had more prolonged reduction, central venous pressure showed a more prolonged increase, and pulmonary wedge pressure increased more for more prolonged time. The impact on the systemic vascular resistance index showed that vasomotricity was partially maintained, increased in both groups, and, paradoxically, was greater and longer-lasting with bupivacaine. CONCLUSIONS: In swine, ropivacaine caused less hemodynamic repercussions than bupivacaine when the same doses were administered intravenously.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La ropivacaina, presentada bajo la forma de levógira pura, se introdujo para proporcionar una alternativa más segura que la bupivacaina en las anestesias locorregionales. El objetivo de este estudio fue el de comparar las repercusiones hemodinámicas después de una inyección por vía venosa de los dos agentes en cerdos, simulando una intoxicación que puede ocurrir durante la anestesia locorregional en los humanos. MÉTODO: Se utilizaron cerdos de la raza Large-White, los cuales fueron anestesiados con tiopental, y fue realizada intubación traqueal e instituida la ventilación controlada mecánica. Las variables hemodinámicas se midieron a través de la monitorización invasiva de la presión arterial y de la cateterización de la arteria pulmonar. Después del período de reposo de 30 minutos, los animales fueron aleatoriamente divididos en dos grupos y recibieron por vía venosa 4 mg.kg-1 de uno u otro agente, sin que el investigador lo supiese. Los resultados hemodinámicos fueron evaluados en reposo y 1, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos después de la intoxicación. RESULTADOS: Las repercusiones hemodinámicas de la intoxicación aguda con bupivacaina fueron más importantes y más prolongadas que las de la ropivacaina. Con la bupivacaina, el índice cardíaco se redujo más y fue más prolongado, la presión arterial promedio y la frecuencia cardiaca registraron reducciones más prolongadas, la presión venosa central aumento más y la presión capilar pulmonar también aumentó más y durante más tiempo. El impacto en el índice de resistencia vascular sistémica mostró que la vasomotricidad se mantuvo parcialmente. También se registró un aumento en los dos grupos y, paradójicamente, un tiempo mayor con la bupivacaina. CONCLUSIONES: En los cerdos, la ropivacaína causó menos repercusiones hemodinámicas que la bupivacaina, cuando las mismas dosis se inyectaron por vía venosa.